Requerimento de Adesão

Ao Conselho Deliberativo

Associação Amigos do CineCultura

Pelo presente, manifesto intenção de me associar à Associação de Amigos do CineCultura de Campo Grande, e para tanto solicito aprovação do Conselho Deliberativo da entidade.

Declaro estar ciente dos objetivos que regem a Associação e me comprometo a cooperar para a consecução de seus fins sociais.

Comprometo-me, ainda, a contribuir financeiramente com a quantia especificada abaixo.

- Dados cadastrais:

Nome ou Razão Social: ______________________________________________________

Nome Fantasia (Se pessoa jurídica): _____________________________________________

C.P.F. ou C.N.P.J.: ___________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Complemento: ___________ Bairro: ____________________________________________

Cidade: _______________________________ U.F.: ______ C.E.P.: _________________

E-mail ___________________________________________

Titular para contato(Se pessoa jurídica):___________________________________________

Cargo: _____________________________________________________________________

Fone Residencial (DDD): ( ) _______________ Fone Comercial (DDD): ( ) ______________

Fax: ( ) _________________

- Valor da contribuição mensal:

( ) R$ 10,00 (dez reais) por mês ( ) R$ 20,00 (vinte reais) por mês

( ) R$ 30,00 (trinta reais) por mês ( ) R$ 40,00 (quarenta reais) por mês

( ) R$ 50,00 (cinqüenta reais) por mês

( ) Outro valor mensal. (Especificar) ___________________________________________

Campo Grande-MS, ___ de ______________ de 2007.

__________________________

Nome Completo e assinatura

Entregar ou enviar este Requerimento preenchido e assinado para:

Associação Amigos do CineCultura de Campo Grande

Av. Afonso Pena, 5.420 - Chácara Cachoeira - Cep 79040-010

- OBS: A mensalidade será cobrada através de boleto bancário, com taxa de R$ 2,50.